כשהדיסק פורץ
16/02/2015
הצג הכל

כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות

מבוא

כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפנייה אל רופא המשפחה ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ולנכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל-60 שנה.
אופי החיים העכשווי המשלב פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת מחד והיעדר פעילות גופנית מאידך, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.
בעיות גב תחתון כוללות טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, בתפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד.

הגדרה
כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל הקו הגלוטאלי. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר, לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.
כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו, משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, גידול, שבר, זיהום ועוד, או בלתי-ספציפיים, כלומר, כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו. הכאב מוגדר כאקוטי כאשר משכו הוא עד שלושה חודשים, וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חודשים.
מטבעה של הבעיה הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה.
מטרתה של סקירה זו היא להפריך או לאשש חלק ממיתוסים אלו.

מיתוס מס’ 1: מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות התעלה
העובדות
97% מכאבי הגב הינם כאבים מכאניים המוגדרים כ-Non-Specific Low Back Pains:
לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ-85% מהמקרים.
רופאים ומטופלים רבים, חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם “קצה הקרחון” של מחלות שונות וקשות. המציאות מוכיחה אחרת.
• 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.
• 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך ויסצרלי כלשהו.
• רק בכ-1% מהחולים, יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.
• פחות מ-1% מהחולים יופיעו עם תסמונת זנב הסוס.
כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה והסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.

מיתוס מס’ 2: כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור צילום כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו
העובדות
• לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.
• סדרת צילומי עמ”ש מותני רגילה חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ-130 (ysM) Millisievert שהיא שוות ערך לכ-165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת CT של עמוד השדרה המותני (Msy 031) שקולה לכ-165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.
• במטופלים רבים אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים. להם אין כל משמעות קלינית.
• בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.
לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני אין בה כדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל, וודאי לא לשמש ככלי אבחנתי דפנטיבי.
צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה וגירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.
יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה ערכם נמוך, ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח בהתאם למידת האגרסיביות שלה.
לכן לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.
עבודתם של Kendrick וחבריו (Kendrick D, et al. BMJ 2001;322:400) בדקה קרוב ל-500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחרת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד 6 חודשים.
מסקנת החוקרים הייתה כי בחולים שלהם פחות מ-6 שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עוצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.
בהיעדרם של נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון, למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא.
מתי יש לשקול צילום?
הקריטריונים שעל פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה הוגדרו ע”י האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ”דגלים אדומים” (Red Flags) שבנוכחותם יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות בזכירה יחולקו הקריטריונים לקבוצות שבהן יש לצילום יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי.

מיתוס מס’ 3: בדיקות הדמיה מתקדמות (CT או MRI) יכולות כמעט תמיד לזהות את הסיבה לכאבי הגב
נתונים מתוך עבודתו של Wiessel אשר פורסמו ב-Spine בשנת 1984:
במתנדבים אסימפטומטיים מתחת לגיל 40 שנה:
• 20% שכיחות של פריצת דיסק בבדיקת CTבמתנדבים אסימפטומטיים מתחת לגיל 40 שנה:
• 27% שכיחות של פריצת דיסק.
• 10% עם היפרטרופיה של מפרקים פצטליים.
• 3% עם היצרות של תעלת השדרה.
בעבודה דומה (Jensen MC, et al. NEJM 1994;331:69;
Jarvik JJ Spine 2001;26:1158), אשר בה נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת ה-MRI, מצאו החוקרים:
• 52% מהנבדקים היו עם בלט של דיסק אחד לפחות
•27%  מהנבדקים היו עם פריצת דיסק אחת לפחות
• 1% מהנבדקים היה עם אקסטרוזיה (הימצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה)
• ל-64% מהנבדקים שינויים המצביעים על דיסק אבנורמלי בגובה אחד לפחות
•38%  מהנבדקים היו עם שינויים אבנורמליים ביותר מאשר דיסק אחד
אם כך, מתי רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת CT או MRI?
המצבים הבאים הם בגדר המלצה לשקילת הדמיה מתקדמת זו:
• כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופס מקום בתעלת השדרה.
• אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים החשודים להיות ממקור שדרתי.
• לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס.
• לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.

מיתוס מס’ 4: מנוחה מוחלטת במיטה היא אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון
נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.
המסקנות של חלק מהם הן (להלן):
Waddell G, et al. Br J Gen Pract 1997;47:647
Vroomen P, et al. NEJM 1999;340:418
Hilde G, et al. Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002
Van Tulder MW, et al. Clinical Evidence 9, 2003
• מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.
• ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.
• פעילות אירובית קלה דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.

מיתוס מס’ 5: “פעם התקף כאבי גב תחתון – כל הזמן ‘חולה גב'”
המציאות מוכיחה כי בכל נקשור לתחזות (פרוגנוזה) בהתקף חריף של כאבי גב תחתון הדברים נראים קצת אחרת. יותר מ-90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ-50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.
כאב כרוני בגב התחתון הוא מצב שונה אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.

מיתוס מס’ 6: ניתוח הוא פתרון יעיל לכאבי גב תחתון
טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד-ערכי בכל הקשור לאינדיקציות בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.
ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון מתוארות להלן:
פריצת דיסק מותני
התוויה מוחלטת
• תסמונת זנב הסוס
התוויה יחסית
• כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חודשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב לרבות הזרקה אפידוראלית או הזרקה שורשית.
• שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל (Complete Drop Foot) היא התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים היא להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.
הבשורות המעודדות לגבי ניתוחים לכריתת דיסק פרוץ:
• מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח.
• התחזית למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק אקוטית טובה, לפחות בטווח קצר המועד.
• יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מותני בטווח הרחוק, אינה ברורה.
היצרות תעלת השדרה (Lumbar Spinal Stenosis)
התוויה מוחלטת
• תסמונת זנב הסוס
התוויה יחסית
• הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים
מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם לאחרונה
(NEMJ. Feb 2008;21;358(8):794-810) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב זה של היצרות תעלת השדרה המותנית מול זה השמרני ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.
כאבי גב תחתון דיסקוגניים
מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים דיסקוגניים כגון אלו באנשים אסימפטומטיים, רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.
הספרות אינה חד-משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell ,Spine 2001;26:2521) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (Fairbank, et al. BMJ 2005;330) הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון דיסקוגניים.
הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל קיבוע של הדיסק החולה. נושא זה של שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב דיסקוגני. אין ביכולתנו להרחיב הדיון בשאלה זו להיבטיה השונים.

נסכם רק כי:
• התוצאות עד כה של מחקרים שבהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון דיסקוגניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת.
• ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.

סיכום
הדרך הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי-ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.
הבנת יכולותיה ומגבלותיה של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים היא חיונית כדי שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופלו, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.

ד”ר נסים אוחנה – מנהל יחידת עמוד השדרה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

Translate »